声明 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
我们保证: ①本次备案遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法(试行)》等法律、法规和规章的规定; ②备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益; ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
备案事项 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
备案类型 | □首次 □变更 □年度报告 | |||||||||||||||||||||||||||||||
备案事由 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
制剂基本信息 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
制剂名称 | 通用名称 | 剂型 | 规格 | 有效期 | ||||||||||||||||||||||||||||
汉语拼音 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
处方 (含辅料) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
处方在本医疗机构是否具有5年以上(含5年)使用历史 | □是 | □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||
处方中药味是否存在以下情形 | 含法定标准中标识有“剧毒”“大毒”及现代毒理学证明有明确毒性的药味 | □是 | □否 | 备注 | ||||||||||||||||||||||||||||
含有十八反、十九畏配伍禁忌 | □是 | □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||
配制工艺 (含辅料) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
功能主治 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
用法用量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
辅料信息 | 名称 | 生产企业 | ||||||||||||||||||||||||||||||
执行标准 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
包装资料信息 | 名称 | 生产企业 | ||||||||||||||||||||||||||||||
执行标准 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
备案机构信息 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
《医疗机构执业许可证》 | 登记号 | 有效期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
《医疗机构制剂许可证》 | □有 |
有无此 配制范围 |
□有 | 编号 |
有效 期限 |
年 月 日至 年 月日 | ||||||||||||||||||||||||||
□无 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□无 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
制剂配制信息 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
是否委托配制 | □否 | 制剂配制地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||
□是 | 制剂配制单位名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||
《医疗机构制剂许可证》 |
□是 |
编号 | 有效期限 |
年 月 日至 年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||
《药品生产许可证》 |
□是 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
制剂配制地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
联系人 | 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||
制剂配制单位法人代表 | (签字) |
(公章) 年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||||
备案变更信息(变更备案时填写) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
序号 | 历次备案号 | 变更时间 | 变更内容 | 变更原因概述 | ||||||||||||||||||||||||||||
年度报告信息(年度报告时填写) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
报告年度 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
配制的总批次数: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
内控制剂标准全检不合格的批次数: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
使用数量: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
变更情形汇总 | 变更内容 | 变更时间 | 对应的备案号 | |||||||||||||||||||||||||||||
不良反应监测情况 | 不良事件/反应报告 | □有 | 报告例数: | |||||||||||||||||||||||||||||
□无 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
风险控制主要措施 | □有 | 主要措施: | ||||||||||||||||||||||||||||||
□无 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
备案资料 | 有 | 无 | 无需 | 备注 | ||||||||||||||||||||||||||||
□《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表》原件 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□制剂名称及命名依据 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□立题依据和目的、同品种及其他剂型中药制剂的市场供应情况 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□证明性文件 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□标签及说明书设计样稿 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□详细的配制工艺及工艺研究资料 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□质量研究的试验资料及文献资料 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□制剂的内控标准及起草说明 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□制剂的稳定性试验资料 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□连续3批样品的自检报告书 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□原、辅料的来源及质量标准,包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□直接接触制剂的包装资料和容器的选择依据及质量标准 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□主要药效学试验资料及文献资料 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□单次给药毒性试验资料及文献资料 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
□重复给药毒性试验资料及文献资料 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□变更研究资料 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□变更情形年度汇总 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□质量情况年度分析 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□使用、疗效情况年度分析 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□不良反应监测年度汇总 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□其他资料: 具体资料名称: |
||||||||||||||||||||||||||||||||
备案负责人 | 职位 | 电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||
联系人 | 职位 | 电话 | 传真 | |||||||||||||||||||||||||||||
法定代表人 | (签名) |
(加盖公章处) 年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||||
制剂名称 | |||||||
申请人 | |||||||
剂 型 | 规格 | ||||||
联系人 | 联系电话 | ||||||
专家意见: |
|||||||
专家组组长签字: 专家签字: 年 月 日 |
|||||||
专 家 名 单 |
姓 名 | 单 位 | 职 称 | 联系电话 | |||